Na začátku letošního března způsobilo rozruch testování ve společnostech, později se hodně mluvilo o testování ve školách a testování v souvislosti se „zahrádkami“ restaurací málem spustilo revoluci. Vysokoškoláci ale nejsou zdatnou nátlakovou skupinou a nemají za sebou rodiče umučené domácím vzděláváním, a tak si jich nikdo moc nevšímá. Distanční výuku měli nařízenou od září/října 2020 a teoreticky by měli nastupovat do školy 24. května 2021, kdy už ovšem začíná zkouškové období… Tak snad v dalším akademickém roce, respektive v následujícím zimním semestru. Přesto existují důvody, pro které studenti na půdu vysoké školy docházejí a v souvislosti s tím je testování nemine. Jak je příslušné mimořádné opatření MZd user-friendly?

 

Vysokoškolák Jiří během posledního roku nestudoval jen svou školu, ale dost ho zajímaly i informace kolem covidu. Než se mělo preventivní testování týkat i jeho, narazil na článek Antigenní testy plošně? Myšlenka hezká, užitek sporný,[1] z něhož si odnesl toto poučení: „Nutným předpokladem úspěšného testování je mít vhodný test a dobře proškolený tým provádějící testování! Povinností odborníků nastavujících proces testování (nikoli ředitelů škol, ale poradců ministerských úředníků) je verifikovat kvalitu testů a doporučit vhodné PCR nebo antigenní testy s dostatečnou senzitivitou. Existuje sice seznam testů, které doporučuje MZ ČR (Výjimky pro antigenní testy vydané MZ ČR podle § 4 odst. 8 nařízení vlády č. 56/2015 Sb.), tento seznam však zahrnuje velmi kvalitní, ale i podprůměrné testy, u nichž nejsou obecně dostupné informace o provedených validacích a verifikacích nezávislými institucemi. Proto je třeba testy vybírat velmi pečlivě a raději jen u ověřených distributorů.“ Jiří je zodpovědný, a tak si řekl, že pokud si nemůže být jistý, jestli jeho škola v rámci výběrového řízení nekoupila testy co nejlevnější s nezaručenou kvalitou, nechá se raději testovat v laboratoři. Podíval se do mimořádného opatření (dále jen MO) Ministerstva zdravotnictví (dále jen MZd) týkajícího se testování vysokoškoláků, a to do MO MZd ze dne 19. 4. 2021 č. j.: MZDR 16640/2021-1/MIN/KAN ve znění MO MZd ze dne 3. 5. 2021 č. j.: MZDR 16640/2021-2/MIN/KAN a MO MZd ze dne 17. 5. 2021 č. j.: MZDR 16640/2021-3/MIN/KAN, a zalitoval, že nešel studovat práva – pak by tomu snad rozuměl lépe. Pokud se totiž rozhodne nechat se otestovat kvalitním testem proškoleným zdravotním pracovníkem v laboratoři, takový test ho bude opravňovat k přítomnosti na vzdělávání jen pokud nebude starší 72 hodin (bod III písm. c) předmětného MO: „Podmínka podle čl. I písm. b) se považuje za splněnou, pokud osoba doloží, že: má negativní výsledek POC antigenního testu na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2 nebo RT-PCR testu na přítomnost viru SARS-CoV-2, které nejsou starší 72 hodin a které byly provedeny poskytovatelem zdravotních služeb podle aktuálně platného mimořádného opatření Ministerstva zdravotnictví k provádění testů“). Jestliže se však rozhodne nesnažit se a podstoupí test v rámci preventivního testování jeho školou, nejčastěji se bude jednat o antigenní test provedený laickou osobou, postačí, když ho bude absolvovat s frekvencí jedenkrát za 7 dní (bod V tohoto MO: „…Preventivní test se provádí s frekvencí jedenkrát za 7 dní...“). To je přece perfektně logické! S méně kvalitním testem může do školy chodit 7 dní, s kvalitnějším testem jen 3 dny. To bude asi nepřímá úměra, ne? (😊)

Zatímco má test provedený u poskytovatele zdravotních služeb jako varianta preventivního testování platnost maximálně 72 hodin, test provedený u toho samého poskytovatele zdravotních služeb bude uchazeči o přijetí ke studiu na vysoké škole platit 7 dní. (bod XV tohoto MO: „Osobě, která je uchazečem o přijetí ke studiu na vysoké škole, vysoká škola umožní osobní přítomnost na přijímací zkoušce, nejedná-li se o přijímací zkoušku konanou distanční formou, pouze pokud a) nemá příznaky onemocnění covid-19, a b) předloží doklad vydaný poskytovatelem zdravotních služeb o negativním výsledku POC antigenního testu na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2, nebo RT-PCR testu na přítomnost viru SARS-CoV-2, který byl proveden v posledních 7 dnech před konáním přijímací zkoušky“). Jestli to má nějaký hlubší smysl, škoda, že ho MZd neuvedlo v odůvodnění.

Ani Ludvík – uchazeč o přijetí ke studiu na vysoké škole – to nemá jednoduché. Před rokem byl trochu zaskočen průběhem školního roku (do poslední chvíle se nevědělo, zda a jak se bude maturovat), po maturitě se mu nepodařilo dostat se na vysokou školu, a tak šel na rok do práce a na vysokou školu se hlásí letos znovu. Přesto, že je v zaměstnání pravidelně testovaný, před přijímací zkouškou bude muset zajít do laboratoře u poskytovatele zdravotních služeb a nechat se otestovat tam, jak bylo výše uvedeno, maximálně 7 dní před konáním přijímací zkoušky. Nesplňuje podmínky dané v čl. XVI tohoto MO – neprodělal laboratorně potvrzené onemocnění covid-19, ani není s ohledem na věk ještě očkovaný, a tak se musí testovat. Zatímco vysokoškolákům před přijímací zkouškou stačí předložit doklad o negativním výsledku preventivního testu vydaný vysokou školou a ačkoli by mu podobný doklad jeho zaměstnavatel rád vystavil, na něj se možnost předložit doklad nevztahuje (bod XV písm. c): „…předloží doklad vydaný vysokou školou o negativním výsledku preventivního antigenního testu na stanovení antigenu viru SARS-CoV-2 nebo preventivního RT-PCR testu na stanovení přítomnosti viru SARS-CoV-2, který byl proveden v posledních 7 dnech před konáním přijímací zkoušky“ ).

Testovat se u poskytovatele zdravotních služeb se před přijímací zkouškou nejspíš bude muset i jeho sestra Klára, která letos maturuje. Od pondělí 24. května 2021 bude i ona v souladu s bodem I/2 MO MZd ze dne 19. 5. 2021 č. j.: MZDR 14592/2021-12/MIN/KAN podstupovat povinné každotýdenní testování ve škole. Na ovšem výše uvedené MO ve svém bodu XV nepomýšlí, a jiné preventivní testování – než to na vysoké škole – jako alternativu neuznává.

Zahraniční studentka – vysokoškolačka Káťa – nepochází z EU a zdravotní pojištění si v ČR sjednává individuálně. Její vysoká škola po ní chce, aby si hradila preventivní testy, bez nichž jí nebude osobní přítomnost ve škole dovolena (bod I písm. b). Káťa se podobně jako jiní cizinci nechce dohadovat a nechce na sebe upozorňovat. Přesto jí nejde na rozum, z jakého důvodu má škole testy hradit, když se v bodě II tohoto MO uvádí: „Vysoké školy jsou povinny zajistit pro své studenty: a) antigenní testy na stanovení přítomnosti antigenu viru SARS-CoV-2, které jsou určené pro sebetestování nebo povolené Ministerstvem zdravotnictví k použití laickou osobou…“ Její kamarádku, studentku práv, napadlo, že by to mohlo souviset s tím, že Káťa nemá právo na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu druhé věty čl. 31 odst. 2 Listiny základních práv a svobod (dále jen Listina): „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“  Jenže toto MO nerozlišuje, zda se jedná o studeny – občany ČR, či o studenty – nikoli občany ČR. A pak se dozvěděla, že podle názoru Nejvyššího správního soudu (dále jen NSS) „lze testování za zdravotní službu ve smyslu zákona o zdravotních službách, resp. zákrok ve smyslu Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, považovat  pouze v případě, že je zajištěno formou zdravotnických antigenních testů, nikoli však provádění laických testů.“[2] Když tedy podle NSS laické testování, jejichž úhradu škola po Kátě požaduje, není zdravotní službou, pak tedy ani nemůže spadat pod pojem bezplatné zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny, která je poskytována jen občanům ČR. Vysoké školy by tedy měly mít povinnost testovat své studenty bez ohledu na státní příslušnost ze svého rozpočtu. Rozpočet MŠMT pro vysoké školy byl kvůli testování usnesením vlády č. 420 ze dne 29. 4. 2021[3] navýšen o 50 miliónů korun a vysokým školám mají být skutečné náklady vynaložené na testování a školou uplatněné propláceny z rozpočtu MŠMT. Káťa (a asi tak dalších 50 tisíc zahraničních studentů[4]) by potřebovala, aby se k tomuto problému vláda jasně postavila.

S Káťou je na koleji ubytovaná Martha, studentka z Řecka. Martha je na koleji oficiálně ubytovaná, ale posledních 14 dní trávila v bytě svého přítele. Vztahuje se na ní ustanovení bodu XIII výše uvedeného MO?(„Pokud je v ubytovacím zařízení vysoké školy ubytován student, kterému není jiným mimořádným opatřením umožněna osobní přítomnost na vzdělávání, nebo student, který se v rámci časového úseku 7 dní neúčastní osobně na vzdělávání, nařizuje se takovému studentovi podrobit se preventivnímu testování v tomto zařízení nebo na vysoké škole; v ostatním platí pravidla uvedená v čl. I až XII.“) Do školy nedochází, a proto spadá do kategorie studentů, kterým se nařizuje podrobit se preventivnímu testování v ubytovacím zařízení vysoké školy nebo na vysoké škole. Jenže být ubytovaná a skutečně pobývat není to samé. Měla by, přestože skutečně nepřichází s ostatními studenty do styku, dorazit do školy nebo na kolej a nechat se testovat? Její přítel, též vysokoškolák, který bydlí doma, se ve škole testovat nemusí, když do ní nechodí, a nemusí se testovat ani doma.

Jiří má tohle, Martha má onohle – to skoro vypadá jako „zebra“ (typ logické úlohy). Kdo uvažuje logicky, brzy by měl být schopen vyvodit, kdo z uvedených smyšlených osob má žluté auto, jak se jmenuje přítel Marthy a možná i to, co měla babička ke svačině. Jenže jediné, co z výše uvedeného vyplývá, je, že si MZd z lidí dělá „dobrý den“. MO č. j.: MZDR 16640/2021-1/MIN/KAN ve znění MO pozdějších je další z řady nepřesně formulovaných a zmatených opatření, jejichž obsah není dostatečně odůvodněn. Když MZd nařídilo s účinností od 18. května 2021, že „se mění mimořádné opatření ze dne 19. dubna 2021, č. j.: MZDR 16640/2021-1/MIN/KAN, ve znění mimořádného opatření ze dne 3. května 2021, č. j.: MZDR 16640/2021-2/MIN/KAN, a to tak, že v čl. III písm. c) se text „48 hodin“ nahrazuje textem „72 hodin“, opravdu nemohlo současně provázat zbylou část původního opatření tak, aby v MO nezůstaly nesmysly (viz výše)?

Ačkoliv jsou jména ve výše uvedených příbězích smyšlená, příběhy jsou skutečné. Mimořádná opatření totiž opravdu ovlivňují životy lidí a velmi často jim je zbytečně znepříjemňují.

Závažnější však je, že se mezi nastíněnými nesrovnalostmi objevuje v tomto (ale nejen v tomto) MO poněkud sporná podmínka, jejíž splnění by mělo „osvobozovat“ od testování. Budiž též demonstrována na příkladu:

Ivan – stejně jako naprostá většina jeho vrstevníků – není očkovaný proti onemocnění covid-19. Covid prodělal, což má potvrzeno pozitivním RT-PCR testem, jenže před více než 90 dny. Z bodu III předmětného opatření však vyplývá, že pokud není student očkovaný, podmínka testování podle čl. I písm. b) MO „se považuje za splněnou, pokud osoba doloží, že prodělala laboratorně potvrzené onemocnění covid-19, uplynula u ní doba izolace podle platného mimořádného opatření Ministerstva zdravotnictví a od prvního pozitivního POC antigenního testu na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2 nebo RT-PCR testu na přítomnost viru SARS-CoV-2 neuplynulo více než 90 dní“.

Ivanův (rovněž neočkovaný) kamarád Marek si není vědom toho, že by covid-19 prodělal, ale byl uvědomělý a zapojil se do studie prof. Thona, takže ví, že má vysokou hladinu protilátek. Protilátky jako průkaz imunity a „nenakažlivosti“ u nás však nejsou vůbec brány v úvahu. Oba studenti se tedy musí testovat, jak jim ukládá výše uvedené MO.

Jak se zdá, mimořádná opatření MZd jsou ohledně testování obyvatelstva postavená na následujících předpokladech: 1. Očkovaní proti covid-19 nemohou virus SARS-CoV-2, který způsobuje onemocnění covid-19, rozšiřovat, proto je není třeba testovat. 2. Po prodělaném onemocnění imunita drží jen 90 dní. Jenže…

Po konzultaci s imunoložkou RNDr. Zuzanou Krátkou, Ph.D., si autorka tohoto článku v souvislosti s problémem Ivana a Marka dovoluje upozornit na některé současné poznatky:

Protilátky IgG, které mají ochrannou funkci proti SARS-CoV-2, se tvoří u většiny osob, které prodělaly onemocnění s klinickými projevy a jsou detekovatelné také u osob s asymptomatickým průběhem infekce. Protilátky mohou přetrvávat po velmi dlouhou dobu, čemuž nasvědčují různé studie.[5] RNDr. Zuzana Krátká, Ph.D., je spoluautorkou práce, která sledovala výskyt protilátek u seniorů v domově důchodců v Břevnici. Výskyt protilátek u seniorů zjistili ještě 10 měsíců po prodělaném onemocnění. Nikdo z osob s protilátkami po tuto dobu neonemocněl.[6]

Podle doporučení Amerického Centra pro kontrolu chorob (CDC) jsou osoby, u nichž nejpozději před třemi měsíci byly detekování IgG protilátky, považovány za imunní. Pokud se dostanou do kontaktu s infekční osobou a pokud nemají klinické projevy, nemusejí nastoupit karanténu.[7] Zde je třeba si všimnout, že CDC tři měsíce nepočítá od prvního pozitivního testu prokazujícího aktivní onemocnění, nýbrž od testu na protilátky – kdykoli po prodělaném onemocnění. Na základě současných poznatků CDC zvažuje dobu, po kterou je člověk s protilátkami považován za imunního, prodloužit na minimálně 6 měsíců. V současné době se dá na základě studií předpokládat imunita po prodělaném onemocnění v délce 6–10 měsíců. Delší interval není možné spolehlivě určit s ohledem na krátkou dobu pandemie a měření, ale může se prodlužovat v závislosti na pozorování.

V průběhu roku bude s největší pravděpodobností hladina protilátek v séru kolísat. Když organismus není exponovaný viru, protilátky postupně přestane tvořit. Jestliže se vir v prostředí objeví, aktivují se „spící“ paměťové buňky a dojde k opětovnému nárůstu protilátek a k aktivaci T lymfocytů. Nárůst protilátek při opakované infekci je rychlejší než u primoinfekce. To je základní princip dlouhodobé imunity proti virovým a jiným infekcím, a tou je i infekce SARS-CoV-2. Reinfekce osob, které prodělaly covid-19 vyloučit nelze, ale půjde spíš o ojedinělé případy.

Když porovnáme imunitu osob po očkování a po prodělané nemoci, u očkovaných zatím máme pouze data za ještě kratší časové období než u osob, které prodělaly covid-19, a není tedy možné říct, jestli ochrana u očkovaných osob trvá delší dobu než po prodělaném onemocnění covid-19. Po prodělání onemocnění vznikají protilátky proti různým virovým antigenům, po očkování pouze proti spike proteinu. Po očkování se sice tvoří vysoké hladiny protilátek, ale po infekci bývá imunitní reakce komplexnější a vytváří se sekreční IgA, které má ochrannou funkci už na sliznicích. Jinými slovy imunitní reakce po infekci bývá kvalitnější než po vakcíně, pokud onemocnění proběhlo s klinickými příznaky. Dá se tedy očekávat, že lidé po prodělání onemocnění budou více odolní vůči mutacím viru než lidé očkovaní vakcínou, která používá kritický antigen.

Co se týče rizika reinfekce po očkování, na základě studií,[8] včetně klinických studií, lze soudit, že adenovirové vakcíny Vaxzevria (AstraZeneca) a Janssen (Johnson&Johnson) mají vůči symptomatickému onemocnění nižší účinnost (Vaxzevria 59,5 % a Janssen 66,9 %), a dá se tedy očekávat i mnohem nižší účinnost vůči asymptomatickému onemocnění, zatímco riziko reinfekce po vakcinaci mRNA vakcínami (Pfizer/BioNTech a Moderna) je obdobné jako po infekci. Jak po infekci, tak po vakcinaci mRNA vakcínou 90 % osob opakovanou infekci během doby studie neprodělalo.

Jak u očkovaných, tak u osob, které prodělaly onemocnění covid-19 je důležité sledovat, zda u nich po očkování, resp. po styku s infekcí došlo k aktivaci specifické imunitní odpovědi. Pokud budeme po onemocnění požadovat průkaz protilátek a po očkování nikoli, může se stát, že nám naopak uniknou neimunní lidé v očkované skupině, kteří mohou infekci získat opakovaně a mohou ji šířit dál. Nicméně v obou skupinách je pravděpodobnost výskytu infekce významně nižší než u populace, která se s virem ještě nesetkala.

Nelze zapomínat ani na skupinu osob, které jsou natolik odolné, že u nich po expozici viru k infekci nikdy nedojde. Ani po roce kontaktu s okolím nemají imunitní reakci prokazující prodělání onemocnění, ačkoli se nijak nechrání. V tomto smyslu vyznívá studie, která – zejména u mladých lidí a dětí – pozorovala, že se nenakazili ani po 14 denní karanténě v přítomnosti nemocných rodičů.[9]

Z aktuálních vědeckých poznatků nevyplývá, že by se osoby po prodělaném onemocnění covid-19 měly významným způsobem podílet na šíření viru SARS-CoV-2. Naopak lidé imunní vytvářejí „imunologickou hradbu“ lidem neimunním.

Na základě výše uvedených informací je autorka přesvědčená, že neexistuje objektivní důvod pro protežování očkovaných a přehlížení faktu, že osoby, které prodělaly onemocnění by měly mít stejné postavení jako očkovaní. Tyto osoby jsou nuceny k testování, které v jejich případě nemá opodstatnění.

Za obzvlášť nevhodné je třeba považovat plošné testování osob bez klinických příznaků onemocnění covid-19. Smutné je, že již v září 2020 se odborná mikrobiologická společnosti vyjádřila v tom smyslu, že antigenní testy nejsou vhodným nástrojem pro monitorování epidemií. Doporučila, aby se namísto necílených hromadných testů vyšetřovaly pouze rizikové skupiny, tedy pacienti s typickými příznaky covid-19 a předchozí expozicí nebo pacienti z rizikových oblastí, jako jsou nemocnice nebo pečovatelská zařízení.[10] Důvodem nevhodnosti plošného screeningu je nízká senzitivita testů, ale i falešný pocit bezpečí. Přesto bylo plošné testování zavedeno. Počet záchytů byl minimální – při enormních nákladech. Podobně se vyjádřila odborná mikrobiologická společnost v Rakousku,[11] proti plošnému testování se ohradili i experti z Velké Británie[12] a u nás se plošnému testování věnovali autoři výše uvedené stati „Antigenní testy plošně? Myšlenka hezká, užitek sporný“. Otázku plošného testování lze shrnout tak, že plošné testování není vhodným nástrojem k potlačení epidemie. Pokud je k němu obyvatelstvo nuceno opatřeními obecné povahy, jedná se o zásah do základních práv bez legálního důvodu, a tedy o zásah protiprávní. Testování pak obzvlášť není ospravedlnitelné v případě osob, které onemocnění prodělaly, bez ohledu na to kdy, pokud je u nich možné prokázat, že jsou imunní.

Na závěr si autorka dovoluje apelovat na MZd, aby svá opatření nařizovalo s pečlivostí a uvážlivě, po zvážení aktuálních vědeckých poznatků, a se svými myšlenkovými pochody občany seznamovalo, jak mu především ukládá zákon a jak ho k tomu již opakovaně vybízel soud. Každé ustanovení každého opatření se totiž dotýká skutečných lidí a jejich osudů, které může velmi neblaze a často zbytečně zasáhnout.

Autorka děkuje RNDr. Zuzaně Krátké, Ph.D., za její vzácný čas a za cenné informace.

 

JUDr. Vladana Vališová, LL.M., působí jako advokátka a rozhodce Mezinárodního rozhodčího soudu při ČMKBK a Sboru rozhodců FAČR
Foto: canva.com

 

 

 

---

[1] Komárek A., Krátká Z., Zelená H.: Antigenní testy plošně? Myšlenka hezká, užitek sporný. Alergie 2/2021. preprint: http://www.tigis.cz/images/stories/Alergie/2021/Alergie_2_2021/Alergie_2_2021_preprint_komarek_zabezpeceno.pdf (dostupné 19. 5. 2021).

[2] Rozsudek NSS ze dne 8. 4. 2021, č. j. 6 Ao 1/2021-323.

[3] https://apps.odok.cz/attachment/-/down/RCIAC2KERK0O

[4] Počet cizinců na VŠ loni vzrostl, přibylo i studentů celkově. ČTK – České noviny, 6. 3. 2021, https://www.ceskenoviny.cz/zpravy/pocet-cizincu-na-vs-loni-vzrostl-pribylo-i-studentu-celkove/2005195 (dostupné 19. 5. 2021).

[5] např. Lumley SF, O’Donnell D., Stoesser NE et al. Oxford University hospitals staff testing group. antibody status and incidence of SARS-CoV-2 infection in health care workers. N Engl J Med. 2021; 384(6): 533–540.

[6] Fejt V., Krátká Z., Zelená H., Fürst T.: Stáří vpřed: Vývoj hladiny ochranných protilátek proti koronaviru SARS-CoV-2 u seniorů z Domova Břevnice, Čas Lék čes. 2020; 159: 303–311.

[7] CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings. Dostupné na: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-guidelines.html (dostupné 19. 5. 2021).

[8] Např. Dagan N., Barda N., Kepten E. et al. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med. 2021; 384(15): 1412–1423.

[9] Krátká Z., Fürst T.: „Co je doma, to se počítá“ aneb Výskyt koronavirové infekce v rodinách, 28. 4. 2021, https://www.prolekare.cz/covid-19/co-je-doma-to-se-pocita-aneb-vyskyt-koronavirove-infekce-v-rodinach-126793 (dostupné 20. 5. 2021).

[10] Přímá detekce SARS-CoV-2: detekce antigenu. Odborné stanovisko Společnosti pro lékařskou mikrobiologii a Laboratorní skupiny COVID MZ, vypracované ve spolupráci s Národní referenční laboratoří SZÚ pro chřipku a nechřipková respirační virová onemocnění, 23. 9. 2020, https://www.splm.cz/article/prima-detekce-sars-cov-2-detekce-antigenu (dostupné 20. 9. 2021).

[11] Rakouská společnost pro laboratorní medicínu a klinickou chemii: Laboratorní diagnostika pro koronavirus SARS-CoV-2. Dostupné na https://www.oeglmkc.at/corona.html (dostupné 20. 5. 2021).

[12] Iacobucci G.: Covid-19: Mass testing at UK universities is haphazard and unscientific, finds BMJ investigation. BMJ. 2021 Mar 31; 372:n848. doi: 10.1136/bmj.n848. PMID: 33789865.