Autor ve svém příspěvku na konkrétní kauze, kterou se zabýval Krajský soud v Ústí nad Labem-pobočka Liberec pod č. j. 59 Ad 11/2022-66 a Nejvyšší správní soud pod č. j. 5 As 155/2023-37, rozebírá podmínky, za nichž praktický lékař může ukončit péči o agresivního pacienta. Soudy v případu interpretovaly § 28 odst. 3 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (na rozdíl od Krajského úřadu Libereckého kraje a Ministerstva zdravotnictví) tak, že nikoliv jen zdravotnické zařízení lůžkové nebo jednodenní péče, jak je v zákoně výslovně uvedeno, ale i praktický lékař může přijmout vnitřní řád, ve kterém stanoví podmínky, za nichž může péči o pacienta ukončit.

Probíráme-li se právními předpisy regulujícími poskytování léčebné péče, je snad až překvapivé, že lékařům a ostatním zdravotnickým pracovníkům jsou v nich předepisovány vesměs povinnosti, kdežto pacientům garantována práva. Jako by byli odškodňováni za to, že původ jejich postavení, označení, je odvozován od latinského slovesa pati čili trpěti a reálně mají v konkrétním vztahu dominující postavení zdravotničtí pracovníci.

Vztah mezi poskytovatelem a pacientem je soukromoprávní (viz § 2636 a následující zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku), doplněný veřejnoprávní úpravou zejména v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále „zák. o zdrav. službách“), a poskytovatel má, až na zákonné výjimky, kontraktační povinnost, která sice není výslovně zákonem uložena, ale plyne z vymezení důvodů, pro které může/musí odmítnout přijetí pacienta do péče, resp. ji ukončit. Tyto principy platí pro všechny poskytovatele, bez ohledu na to, o jaký typ se jedná, čili jak pro zdravotnická zařízení poskytující lůžkovou nebo jednodenní péči, tak pro ambulantní poskytovatele (typicky lékaře z oboru všeobecné praktické lékařství).^[1]

Ke klíčovým principům právní úpravy v této oblasti, patří svoboda volby poskytovatele zdravotní služby a je-li poskytována na více místech (např. v různých nemocnicích téhož poskytovatele), je na volbě pacienta, kterou z nich si zvolí (§ 28 zák. o zdrav. službách).^[2]

Poskytovatelé mají zákonem vymezený, ale dodejme hned, že dosti omezený okruh možností, pro které mohou péči odmítnout, případně ji ani nesmějí poskytnout.^[3] Jejich situace je přitom o to složitější, že v úvahu mohou, resp. musí brát nejen kritéria kvantitativní, jakými je únosné pracovní zatížení nebo jejich personální vybavení, ale i kvalitativní, která vystupují typicky v souvislosti s tím, co je označováno jako lege artis. Posouzení toho, zda jsou schopni tomuto požadavku v tom kterém případě dostát, je záležitostí odbornou, skutkovou, a pevnou oporu, jednoznačnou odpověď v tomto směru nacházejí jen obtížně. Např. Nejvyšší soud vymezil lege artis jako „takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání“, a tento jeho závěr převzal i Ústavní soud a jak patrno z obou judikátů, soudy (ale ani odborná veřejnost) v tomto ohledu tedy žádný přesný návod nedávají.^[4]

 

Agresivní pacient

S informacemi o tom, že jsou pacienti, kteří při kontaktech s lékaři a ostatními zdravotnickými pracovníky používají výhružky a vulgarity, brachiální násilí nebo dokonce mávají zbraněmi, ba je i používají, se lze v současnosti bohužel setkat ve zpravodajství často. Přitom takové chování samo o sobě není kupodivu výslovným zákonným důvodem pro odmítnutí přijetí pacienta ani k ukončení péče o něj. Jak je upozorňováno, za této situace je sice nepochybně narušen vztah důvěry mezi lékařem a pacientem, nicméně bez jeho souhlasu se s ním poskytovatel, potažmo lékař nemůže rozloučit (např. tím, že jej předá jinému poskytovateli).^[5]

Východisko z toho, jak zrušit takové „nešťastné manželství“ nalezl nedávno Krajský soud v Ústí nad Labem, pobočka v Liberci, jehož rozsudek bez dalšího potvrdil Nejvyšší správní soud.^[6]

Skutkový stav případu, o nějž se jednalo, lze ve stručnosti shrnout takto: poskytovatel, jímž byla lékařka v oboru všeobecné praktické lékařství, ukončila v roce 2020 péči o registrovaného pacienta s odkazem na § 48 odst. 2 písm. d) zák. o zdrav. službách, protože se neřídil vnitřním řádem, zasílal jí urážlivé e-maily a byl verbálně agresivní, aniž by jeho nevhodné chování bylo způsobeno jeho zdravotním stavem.^[7]

Dotyčný s tím nesouhlasil a obrátil se na Krajský úřad Libereckého kraje, který tento postup kvalifikoval jako přestupek podle § 117 odst. 3 písm. b) zák. o zdrav. službách, což následně aprobovalo i Ministerstvo zdravotnictví, s tím, že podle nich k tomuto kroku nebyl dán legitimní důvod. Obě správní instance argumentovaly především doslovným zněním § 28 odst. 3 písm. d) citovaného zákona, v němž se hovoří o vnitřním řádu zdravotnického zařízení lůžkové nebo jednodenní péče, nikoli o případu, kdy poskytovatelem je ambulantní zařízení provozované jednou fyzickou osobou, z čehož dovodily, že lékařka neměla právo vnitřní řád vydat, potažmo tedy péči ukončit.

Při hodnocení této kauzy je třeba se předně pozastavit nad tím, jaká metoda výkladu zákona přicházela v daném případě úvahu. Správní úřady zvolily tu zdánlivě nejjednodušší, totiž doslovný výklad. Ust. § 28 odst. 3 zák. o zdrav. službách opravdu výslovně zmiňuje pouze vnitřní řád zdravotnického zařízení lůžkové nebo jednodenní péče, nicméně, pokud by možnost vydat takový předpis byla praktikům odepřena, pak by se dostalo kolem sedmi tisíců praktických lékařů pro dospělé a děti^[8] do situace, kdy by neměli možnost rozvázat smluvní vztah s pacienty, kteří svého postavení zneužívají a jde jim jen o šikanování poskytovatele.

Lze říci, že výklad krajského úřadu a ministerstva je ukázkou toho, co Ústavní soud konstantně označuje jako přepjatý formalismus, který je v rozporu s konceptem právního řádu, protože brání realizaci základních práv.^[9] Svým přístupem navíc dostaly poskytovatelku do neřešitelné, zacyklené situace, protože ji nutily, aby pacienta, u něhož byla ukončena péče, hned následně do ní opět přijala, čímž by vlastně ustanovení o možnosti ukončení péče pozbylo smysl. Lze to vyjádřit i tak, že tím popřely požadavek na systematický a bezrozporný výklad právní úpravy, když tím fakticky totéž jednání, které zákon povoluje, zakázaly.

Přijetí vnitřního řádu poskytovatelem je třeba považovat za jeden z prostředků jeho ochrany, protože on je zde naopak slabší smluvní stranou, vzhledem k omezené možnosti vztah vypovědět.

Nelze pochybovat, že vnitřní řád může vydat každý poskytovatel a je na něm, aby v něm vymezil povinnosti, resp. zákazy, které má pacient dodržovat (např. vystupovat slušně vůči zdravotnickým pracovníkům, nepoužívat při komunikaci s nimi vulgarismy, respektovat jejich pokyny, nepožívat v zařízeních alkoholické nápoje a chovat se ohleduplně ke spolupacientům). Vymezení jejich okruhu by měla být věnována náležitá pozornost, je třeba, aby se tak stalo přesně, ale současně i dostatečně široce, protože jen jejich porušení zakládá důvod ukončení poskytování péče. Kromě toho stíhá poskytovatele povinnost pacienta s vnitřním řádem prokazatelně seznámit při přijetí do péče (§ 28 odst. 3 písm. d) a § 46 odst. 1 písm. a) zák. o zdrav. službách).^[10] Zákon nedává odpověď na otázku, jaký důsledek by mělo, jestliže by poskytovatel této povinnosti nedostál. Lze mít za to, že s ohledem na povahu vnitřního řádu, jakožto vnitřního předpisu, nemůže být na pacientovi, případně dalších osobách požadována jeho apriorní znalost a poskytovatel by se tedy jeho porušení, jakožto důvodu k ukončení poskytování péče, nemohl dovolávat.

Případná omezení práv pacientů by měla být zásadně stanovena pouze v míře, která je nezbytně nutná, a to s přihlédnutím na charakter poskytovatele, tak, aby mohl plnit svoje funkce a veškerá omezení, zákazy a příkazy se samozřejmě musí pohybovat toliko v mezích stanovených zákonem.^[11]

V této souvislosti se nabízí otázka, má-li pacient, osoba jím zmocněná, jeho zákonný zástupce, opatrovník a osoba blízká, možnost dožadovat se nápravy, mají-li za to, že vnitřní řád uvedeným požadavkům nevyhovuje. Jak konstatuje důvodová zpráva k zák. o zdrav. službách, v úvahu zde nepřichází stížnost podle § 175 správního řádu, vzhledem k tomu, že poskytovatelé nejsou správními orgány a jejich činnost není výkonem veřejné správy a nepochybně nelze žádat ani jeho přezkum podle soudního řádu správního.

V úvahu zde přichází stížnost podle § 93 a následujících zák. o zdrav. službách, která se podává nejprve u samotného poskytovatele, a pokud s jejím vyřízením stěžovatel nesouhlasí, může se obrátit na správní orgán, který poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb, tedy krajský úřad nebo příslušné ministerstvo. Ten pak je zmocněn poskytovateli uložit, aby zjednal v jím stanovené lhůtě nápravu, a současně uvést, v čem má náprava spočívat, sám ovšem nemůže vnitřní řád měnit.^[12]

Na závěr se vracím k argumentaci soudů, z níž dovodily právo lékařky péči ukončit. Jak zmíněno, je vztah mezi pacientem a poskytovatelem postaven na principu svobodné vůle účastníků vztahu: tak jako pacient nemůže být nucen se podrobit každému lékařského výkonu, resp. musí s ním vyslovit informovaný souhlas, nemůže být na druhé straně poskytovatel, kromě zákonných výjimek, nucen k poskytování péče někomu, kdo se k němu a jeho zaměstnancům chová hrubě, používá vulgarismy, uráží je nebo dokonce napadá. Odepření této možnosti, v níž důležitou roli hraje přijetí vnitřního řádu každým poskytovatelem, by bylo konec konců v rozporu s jedním z hlavních principů soukromého práva, jímž je rovnost účastníků vztahu.

 

Doc. JUDr. Pavel Mates, CSc., je pedagogem na Vysoké škole finanční a správní Praha a na FSE UJEP v Ústí nad Labem.

Ilustrační foto: Pixabay.com

---

[1] J. Mach: Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: Zákon o specifických zdravotních službách, Wolters Kluwer, Praha 2018, str. 231; N. Černíková: Ukončení péče o pacienta z pohledu zdravotnických pracovníků, Časopis zdravotnického práva a bioetiky, dostupné na: https://www.aspi.cz/products/lawText/7/293008/1/2.

[2] Možnost volby je omezena pouze v zákonem stanovených případech, jako je např. pracovnělékařská služba nebo záchytná služba (§ 29 zák. o zdrav. službách).

[3] Probíráme-li se judikaturou, zjišťujeme, že pozornost byla v naprosté většině věnována ekonomickým aspektům, zejména právu na úhradu léčení zdravotními pojišťovnami, ostatní aspekty stály spíše v pozadí (zevrubný přehled viz Z. Khün, J. Kratochvíl, J. Kmec, D. Kosař: Listina základních práv a svobod. Velký komentář, Leges, Praha 2022, str. 1102 a násl.).

[4] Např. usnesení Nejvyššího soudu sp. zn. 8 Tdo 1421/2008 a nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 1565/14; jak upozorňuje O. Sovová, může celou situaci nepředvídatelně zkomplikovat vyšší moc, jakou byla pandemie SARS-CoV-2, která vystaví jiné požadavky a kritéria pro autonomii na straně poskytovatele i pacienta (viz Veřejnoprávní otázky omezení autonomie rozhodování poskytovatele a příjemce zdravotních služeb v době krizového řízení zdravotnictví, Časopis zdravotnického práva a bioetiky, dostupné na: https://www.aspi.cz/products/lawText/7/303549/1/2); V. Křivová: Možnost odmítnutí pacienta (COVID-19), dostupné na: https://www.aspi.cz/products/lawText/7/276400/1/2?vtextu=K%C5%99ivov%C3%A1#lema0.

[5] K. Štěpánková: Ukončení péče o pacienta z pohledu zdravotnických pracovníků, Časopis zdravotnického práva a bioetiky, dostupné na: https://www.aspi.cz/products/lawText/7/293008/1/2. Možnost odmítnout péči o nemocného, protože lékař je „přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem“ zakotvuje čl. 10 odst. 4 Etického kodexu České lékařské komory. Jak ovšem patrno, jde tu o statutární předpis, který nemá povahu předpisu právního a nemůže obsahovat závaznou regulaci vztahů, která není obsažena v zákoně; J. Mach: Jak reagovat na agresivitu, Tempus medicorum, 2018.

[6] Rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem-pobočka Liberec č. j. 59 Ad 11/2022-66 a rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 5 As 155/2023-37.

[7] O tom, že se vskutku jednalo o problémovou osobu, svědčí mimo jiné skutečnost, že lékařka dotyčnému vydala písemnou zprávu, v níž byl uveden důvod ukončení poskytování péče, jak to ukládá § 48 odst. 5 zák. o zdrav. službách, kterou odmítl převzít.

[8] Dostupné na: https://csu.gov.cz/zdravotni-pece?pocet=10&start=0&podskupiny=261&razeni=-datumVydani.

[9] Viz např. nález Ústavního soudu sp. zn. II. ÚS 3042/14; v daném případě upozorňovala lékařka na to, že další zdravotničtí pracovníci se obávali o své zdraví s ohledem na verbální agresivitu a urážlivé e-maily pacienta a nechtěli u ní pracovat, čímž jí brání užívat práva na podnikání.

[10] J. Mach: Jaký smysl má vnitřní řád zdravotnického zařízení? Tempus medicorum č. 6/ 2012. Sporné může být, zda je nezbytné, aby bylo výslovně použito označení vnitřní řád, a je vyloučen např. název vnitřní předpis. Mám za to, že vždy bude třeba takový akt posuzovat podle obsahu, čili název by neměl být určující, současně ovšem platí, že úprava nemůže být obsažena např. v pokynu ředitele nemocnice (rozsudek Krajského soudu v Brně č. j. 29 Af 42/2013-111; J. Mach, A. Buriánek, D. Záleská, B. Steinlauf B. Stieranková: Zákon o zdravotnických službách: Praktický komentář, Praha Wolters Kluwer, 2023, dostupné na: https://www.aspi.cz/products/lawText/13/15937/93/komentar-wkcr-c-372-2011-sb-zakon-o-zdravotnich-sluzbach-prakticky-komentar#pa_93.

[11] Např. rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 7 As 170/2017-20 a č. j. 7 As 41/2013-37.

[12] Nerespektování takového pokynu zakládá skutkovou podstatu přestupku podle § 117 odst. 3 písm. t) zák. o zdrav. službách.